קרוהן אצל ילדים – כל השאלות והתשובות

קרוהן היא מחלת מעיים כרונית, הפוגעת באזורים שונים במערכת העיכול. במדריך הבא נענה על שאלות של הורים רבים ונפרט את תסמיני המחלה, סיבוכים העלולים להופיע בעקבותיה, כיצד מאבחנים קרוהן ומהו הטיפול המומלץ בילדים.

מהי מחלת קרוהן?

קרוהן היא מחלת מעיים שפוגעת בדופן המעי, הקרויה על שמו של הגסטראונטולוג ד"ר באריל ברנרד קרוהן שזיהה את המחלה לראשונה בשנת 1932. המחלה עשויה לתקוף את מערכת העיכול בחלקים שונים – מרירית הפה ועד פי הטבעת. ברוב המקרים קרוהן פוגעת במעי הדק ומתאפיינת בכאבי בטן, שלשולים וספיגה לקויה של מרכיבי מזון חיוניים כגון ויטמין B12, ברזל, סידן וויטמין D.

מהם הגורמים לקרוהן?

הגורמים להופעתה של מחלת הקרוהן אינם ברורים לחלוטין, אך ידוע כי המחלה מתאפיינת בפעילות יתר של מערכת החיסון התוקפת את רקמת המעי. במערכת העיכול שלנו מצויים חיידקים רבים, שאינם גורמים נזק וחלקם אף מועיל ותורם לתפקוד תקין. לצידם קיימים גם חיידקים מזיקים, נגדם הגוף מתמודד באמצעות מערכת חיסונית שמסמנת אותם כחיידקים. אנו משערים כי שיבוש מסוים ביכולתה של מערכת החיסון להבדיל בין חיידקים מזהמים לחיידקים מועילים מוביל את מערכת החיסון לתקוף רקמות בריאות. למרות שהגורמים לפעילות זו כאמור אינם ברורים דיים, ידוע כי בתהליך מעורבים גורמי סיכון גנטיים, גורמי סיכון סביבתיים (לכמו שינויים בתזונה, חשיפה לאנטיביוטיקה ועישון) ושינויים בהרכב אוכלוסיית החיידקים השוכנת במעי.

מהם התסמינים של מחלת קרוהן?

ניתן לציין כי התסמינים מאוד מגוונים, אך התסמינים העיקריים הם כאבי בטן ושלשולים, שעלולים אף להיות דמיים. במקרים מסויימים, כאשר המחלה פוגעת גם במערכת העיכול העליונה (בפה או בוושט), ייתכנו גם הקאות ובחילות. בקרב ילדים הסובלים מקרוהן ניתן לזהות בנוסף תסמינים שאינם קשורים באופן ישיר למערכת העיכול, כגון פריחות שונות בעור, הפרעות בגדילה, דלקות מפרקים וירידה בהמוגלובין.

מהם המקומות השכיחים להופעת המחלה?

בקרב 40% מהילדים החולים בקרוהן, המחלה מופיעה גם במעי הדק וגם במעי הגס.

בקרב 30% מהמקרים המחלה מופיעה במעי הדק בלבד.

בקרב 20% מהמקרים מחלת קרוהן תוקפת רק במעי הגס.

בקרב 30% מהמקרים קיימת מעורבות האיזור שנמצא סביב פי הטבעת.

האם קרוהן מופיעה לראשונה תמיד בתקופת הילדות?

קרוהן היא תוקפת צעירים ומבוגרים כאחד. בכ־25% מהמקרים היא מופיעה לפני גיל 18 ונדיר מאוד לראות אותה בקרב תינוקות וילדים קטנים. רוב הילדים המטופלים במחלה הם בגיל ההתבגרות.

האם ילדים שחולים בקרוהן נמוכים יותר מילדים אחרים?

קיים סיכוי לפגיעה בתהליך הגדילה בקרב 50% מהילדים אצלם המחלה מופיעה לפני גיל ההתבגרות. אותם ילדים עלולים שלא לממש את הפוטנציאל הגנטי ביחס לגובהם, היות וחומרים שונים המופרשים על ידי מערכת החיסון מפריעים לפעילות התקינה של הורמון הגדילה. חוסרים תזונתיים הקשורים לבעיות ספיגה או אכילה לא מספקת עלולים גם הם להפריע לגדילה תקינה. עם זאת, חלק מהילדים יפצו על החסר בגדילה בהמשך ההתבגרות, כך שהגובה הסופי לא ייפגע. בממוצע, ילדים עם קרוהן אינם מממשים את הפוטנציאל הגנטי שלהם ביחס לגובהם. הדבר נכון במיוחד בקרב ילדים הסובלים ממחלה פעילה לאורך זמן ובילדים החשופים לטיפולים חוזרים בתרופות מקבוצת הסטרואידים.

האם קרוהן היא מחלה קשה יותר בילדים?

כאשר קרוהן מופיעה בגיל צעיר היא נוטה להיות קשה יותר. ילדים החולים בקרוהן צפויים לסיבוכים רבים יותר ולמחלה פעילה יותר בהשוואה למבוגרים. מחלת מעי דלקתית בילדים נוטה להיות מפושטת יותר בהשוואה למחלת מעי המופיעה אצל מבוגרים; קרוהן תופיע גם במעי הגס וגם במעי הדק פי שלושה אצל ילדים בהשוואה למבוגרים. יתכן והסיבה לכך היא שבקרב בילדים המרכיב הגנטי בהתהוות המחלה, דומיננטי יותר מאשר בקרב מבוגרים.

איך מאבחנים קרוהן?

התסמינים הקלאסיים של מחלת קרוהן הם כאבי בטן קשים ושלשולים ממושכים. תסמינים אלה עשויים לאפיין מחלות נוספות בדרכי העיכול, ולכן יש לברר אם אכן מדובר במחלת קרוהן באמצעים הבאים:

• בדיקות צואה, במטרה לשלול את קיומה של דלקת זיהומית במעי, שהתסמינים שלה דומים לאלו של קרוהן.
• בדיקות מעבדה עשויות לאתר נוגדנים מיוחדים, המופיעים בשכיחות גבוהה בקרב חולי קרוהן, למרות שהימצאותם או היעדרם לא מאפשרים לקבוע באופן חד משמעי את האבחנה. בנוסף לכך ניתן לאתר בבדיקת מעבדה עלייה במדדי דלקת, וירידה בחלבון ובהמוגלובין האופייניים למחלה.
• קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה – בדיקה פולשנית של המעי הגס בעזרת צינורית, שבקצה שלה מותקנת מצלמה. בדיקה זו מאפשרת לקיחת דגימות מרקמות שונות לצורך בדיקה במיקרוסקופ. בדיקת הקולונוסקופיה מאפשרת בנוסף להתרשם לא רק ממצבו של המעי הגס, אלא אף ממצבו של החלק הסופי במעי הדק (אזור האיליום הסופי – Terminal ileum) שנפגע לעתים קרובות ממחלת קרוהן.
• בדיקת CT של המעי הדק מאפשרת להעריך את מצבו של המעי הדק ומזהה כיסי מוגלה (אבצסים) בחלל הבטן. בשל מנת הקרינה הגבוהה הכרוכה בביצוע הבדיקה, היא אינה מומלצת בקרב ילדים.
• צילום רנטגן בעזרת חומר ניגוד (בדרך כלל בריום) מציג תמונה של חלקים שונים במערכת העיכול כמו המעי הדק והמעי הגס.
• בדיקת MRI מאפשרת לקבל תמונה מדויקת של המעי הדק כמו באמצעות בדיקת CT, אך ללא סיכוני הקרינה הקיימים בבדיקת CT.

מהם הסיבוכים האופייניים למחלה?

מחלת קרוהן המופיעה בגיל צעיר נוטה להיות קשה יותר ממחלה המופיעה בגיל מבוגר. הסיבוכים והשפעותיה של המחלה נגזרים מחומרת המחלה ומהאזור במערכת העיכול שבו היא תוקפת. הדלקת שנגרמת מתאפיינת בכך שהיא פוגעת בכל השכבות של דופן המעי. בגלל הפגיעה העמוקה עלולות להיווצר היצרויות (סטריקטורות) בחלל המעי. יתכנו גם חיבורים לא תקינים (פיסטולות) בין איברי הבטן השונים או בין המעי לעור שסביב פי הטבעת. לדוגמה, חיבור בין המעי הדק למעי הגס או חיבור בין מערכת העיכול לשלפוחית השתן.

האם קרוהן היא מחלה נפוצה?

בשנים האחרונות נרשמה עלייה בשכיחות המחלה במדינות המערביות ובכלל זה גם בישראל. על פי הנתונים של קופ״ח כללית, קרוב ל־11,000 מלקוחותיה (כמעט 0.3%) קיבלו ב־2011 טיפול בגלל מחלת קרוהן. המחלה נפוצה יותר אצל יהודים, בעיקר ממוצא אשכנזי. קרוהן גם שכיחה במעמדות סוציו־אקונומיים גבוהים בהשוואה למעמדות נמוכים יותר (יתכן שהסיבה היא חשיפה מופחתת לזיהומים בגיל הינקות ושכיחות יתר של שימוש באנטיביוטיקה).

האם יש טיפול נגד המחלה?

קרוהן היא מחלה כרונית, אולם יש מי שהמחלה רדומה אצלם במשך רוב הזמן, והם סובלים לעתים נדירות בלבד מהתפרצויות, ויש מי שהמחלה פעילה אצלם כמעט ללא שום הפוגה. כאשר מדובר בילדים מטרת הטיפול היא להכניס את המחלה להפוגה עמוקה וממושכת, כדי שהילד יוכל גם לגדול באופן תקין וגם לחזור לחיים נורמליים ושגרתיים, כפי שהיה בטרם התגלתה המחלה.

מהו הטיפול התרופתי בקרוהן?

הטיפול מורכב משלב קצר יחסית של השריית הפוגה ומטיפול אחזקה ממושך שנועדו לשמור את ההפוגה לאורך זמן. להשריית הפוגה משתמשים בדרך כלל בטיפול תזונתי או בסטרואידים, כאשר טיפול אחזקתי מערב שימוש באימונומודולטוריים. כאשר המחלה נרחבת מאוד, חודרנית או אינה מגיבה לטיפולים הללו אזי אין מנוס משימוש בתרופות ביולוגיות.

• סטרואידים – כמו פרדניסון, הידרוקורטיזון או בודזונייד. זה האחרון ניתן בכדורים שמשחררים את התרופה רק עם הגעת הכדור לסוף המעי הדק. סטרואידים הם מצד אחד תרופות אנטי דלקתיות יעילות מאוד, אולם מהצד האחר סטרואידים עלולים לגרום לתופעות לוואי רבות כמו עלייה במשקל, הפרעה בגדילה לגובה, שינויים בעור, שיעור יתר, בריחת סידן, עלייה בערכי לחץ הדם והסוכר ושינויים בעיניים. כדורי הבודזונייד גורמים בדרך כלל לפחות תופעות לוואי, כיוון שהם משפיעים לרוב באופן ממוקד על המעי אם כי הם מעט פחות יעילים. בהתפרצות קשה של מחלת קרוהן ניתן לטפל באמצעות מינון גבוה של סטרואידים שניתנים דרך הווריד.
• טיפולים אימונו־מודולטוריים באמצעות תרופות שמדכאות את מערכת החיסון כמו מתותרקסאט, מרקפטופורין (פורי־נתול) ואזתיופרין (אימורן) – התרופות האלה יעילות מאוד, אך מחייבות מעקב קבוע ובדיקות דם במרווחים קצרים יחסית כדי למנוע התפתחות של תופעות לוואי כמו פגיעה במוח העצם או בכבד. מי שמקבלים תרופות לדיכוי המערכת החיסונית חשופים יותר משאר האוכלוסייה לזיהומים שונים. עליהם להימנע ככל האפשר מלהימצא בחברת אנשים חולים ולקבל חיסונים נגד שפעת ונגד דלקת ריאות. נוסף על כך עלולות התרופות האלה לגרום לעלייה בשכיחות הגידולים הממאירים – בעיקר מסוג לימפומה וסרטן עור שאינו מלנומה.
• תרופות ביולוגיות מסוג נוגדי TNF – כיוון שמדובר במחלה אוטואימונית, חלק מהטיפולים כיום נועדו לדכא את המערכת החיסונית, אשר תוקפת את המעי. TNF הוא חלבון שמופרש ממערכת החיסון ומשחק תפקיד מרכזי ביצירת הדלקת. מחלות אוטו־אימוניות שונות מאופיינות בהפרשת יתר של TNF. מנגנון הפעולה של תרופה נוגדת TNF גורם לקשירה של התרופה לחלבון ה־TNF ובכך היא מפחיתה את הדלקת. התרופות האלה מכונות ביולוגיות משום שמייצרים אותן בתהליכים ביולוגיים ולא כימיים. בארץ משתמשים בעיקר בתרופות הביולוגיות רמיקייד (אינפליקסימאב) וביומירה (אדלימומבאב). התרופות הביולוגיות ניתנות (בהזרקה) למי שסובלים ממחלת קרוהן קשה שאינה מגיבה לטיפולים תרופתיים אחרים.
• אנטיביוטיקה – ניתנת בדרך כלל לילדים המופיעים עם התלקחות קלה בעודם על טיפול אחזקתי. נראה שהאנטיביוטיקה משנה את הרכב החיידקים במעי ובדרך זו מטה את המחלה לכיוון פחות דלקתי. בדרך כלל נותנים לילד מטרונידאזול (פלאג'יל) לבד או יחד עם ציפרוקסין (ציפרופלוקסאצין).

מהו הטיפול התזונתי הניתן לילדים החולים בקרוהן?

הטיפול התזונתי בקרוהן יעיל מאוד לילדים. מדובר בחלופה לטיפול בסטרואידים והוא מומלץ במיוחד לילדים בהם המחלה מערבת בעיקר את המעי הדק. הטיפול נסמך על תזונה מפורמולה בלבד במשך ששה עד שמונה שבועות (אליטרק, מודולן, פדיאשור, נוטרן, אנשור) ללא כל תוספת מזון אחרת, ולכן הוא אינו קל לילד. עם זאת, הטיפול התזונתי מומלץ מאד כאשר הילד מסוגל לעמוד בכך, ובמיוחד כאשר המחלה גורמת לעיכוב בגדילה ו/או לחסר תזונתי.

האם ניתן לרפא את המחלה בניתוח?

קרוהן היא מחלה כרונית שאינה ניתנת לריפוי והניתוח לא נועד לרפא את המחלה, אלא לתקן נזקים שנגרמו בשל הדלקת. רוב חולי קרוהן עם פגיעה במעי יזדקקו לפחות לניתוח אחד במהלך חייהם וכן מחצית מן החולים עם פגיעה במעי הגס בלבד. ההמלצות לניתוח יינתנו במקרים הבאים:היצרויות וחסימות במעי הדק שאינן מגיבות לטיפול תרופתי, חיבור לא תקין (פיסטולה) בין איברי הבטן במעי הדק או במעי הגס שאיננו ניתן לריפוי בתרופות, דלקת ממוקמת לאיזור קצר בסוף המעי הדק כאשר שאר חלקי המעי תקינים. בניתוח עצמו ניתן להסיר מקטע חולה או להרחיב להרחיב את ההיצרות במעיים. לאחר הניתוח יש להמשיך ולקבל טיפול תרופתי לצורך מניעת חזרת המחלה עד כמה שניתן.

אמנם מדובר במחלה כרונית בעלת פוטנציאל לסיבוכים והפרעה לאיכות החיים של הילד אולם כאשר מתבצעת אבחנה מהירה, טיפול מתאים וניטור נכון ניתן לצמצם למינימום את הפגיעה באיכות החיים ולאפשר לילד לחזור לפעילות רגילה ללא הגבלות כלשהן.